腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率,。中國(guó)每年新發(fā)卒中患者約200萬人,，其中70％-80％的卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法,，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程,，減輕功能上的殘疾,，節(jié)約社會(huì)資源。腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥,，最大限度地減輕障礙和改善功能,，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭,，回歸社會(huì),。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對(duì)降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義,。
本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,，參考2012年《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南簡(jiǎn)化版》的主要內(nèi)容，面向綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,，按照簡(jiǎn)單實(shí)用性的原則,，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意見，以便于在我國(guó)綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科推廣普及腦卒中早期康復(fù),。證據(jù)水平（A,、B,、C、D）和推薦強(qiáng)度（4級(jí)）參考了中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),。
腦卒中早期康復(fù)的組織管理
腦卒中患者一般入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行救治,。腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式,，除常規(guī)的腦卒中搶救治療外,，還應(yīng)該能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練,、生活活動(dòng)訓(xùn)練,、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復(fù),。腦卒中早期康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生為治療組組長(zhǎng),，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師,、康復(fù)護(hù)士等成員參加,，共同完成腦卒中的早期搶救治療和康復(fù)任務(wù)。
卒中單元（stroke unit）是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式,，注重早期康復(fù)是其特點(diǎn),，受到各國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的普遍推薦。卒中單元模式包括急性期卒中單元（acute stroke unit）,、綜合卒中單元,、卒中康復(fù)單元（rehabilitation stroke unit）等，系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)卒中單元至少能降低20％的腦卒中患者致死率和殘疾率,。因?yàn)槟X卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進(jìn)行早期康復(fù),，所以早期康復(fù)住院時(shí)間至少需要25d。
推薦意見：（1）腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后,，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評(píng)估,，成立由多學(xué)科組成的腦卒中康復(fù)治療小組（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,。（2）建議在發(fā)病/入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的功能缺損情況,，并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,。（3）對(duì)腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情,，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評(píng)估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化、全面的康復(fù)治療（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）,。（4）建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，決定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平,，制訂個(gè)體化的治療方案,，并實(shí)施康復(fù)治療,。評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。
腦卒中早期康復(fù)的開始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度
腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟睿祻?fù)的目的是促進(jìn)患者功能恢復(fù)和獨(dú)立,，在患者能耐受的情況下盡早康復(fù),。關(guān)于康復(fù)治療開始的最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2015年Bernhardt等關(guān)于超早期康復(fù)的多中心系列研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,，卒中發(fā)病后24h開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效可行的,，可以促進(jìn)患者的移動(dòng)能力的恢復(fù)，進(jìn)一步同標(biāo)準(zhǔn)卒中單元治療的大樣本,、多中心研究正在實(shí)施中,，其結(jié)果將對(duì)腦卒中早期康復(fù)的療效提供進(jìn)一步的循證學(xué)證據(jù)。國(guó)家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復(fù)規(guī)范化方案的研究”關(guān)于早期康復(fù)開始時(shí)間的多中心對(duì)照研究表明,，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于2,、5、8d開始康復(fù)治療,，在1個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、床上良肢位的保持,、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等,，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始與外界的交流,。
康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行,，Karges和Smallfied以及Chan認(rèn)為，在腦卒中康復(fù)開始階段,，卒中患者每天接受至少45min的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi),，相對(duì)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果,，但要考慮患者的安全性。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下,，開展每天3h,、每周5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的，包括物理治療,、作業(yè)療法,、言語訓(xùn)練以及必要的康復(fù)護(hù)理,。
推薦意見：（1）腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）,。（2）腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后可以進(jìn)行床邊康復(fù),、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練,，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）,。（3）康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況,，在條件許可的情況下,，開始階段每天至少45min的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能,，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中早期良肢位擺放,、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練
腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放,、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù),，是腦卒中康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入的重要方面,，早期良好的肢位擺放和適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥,、提高護(hù)理質(zhì)量,、加快卒中患者的康復(fù)速度。有充分的證據(jù)證明,，卒中后長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)肌肉功能,、心血管功能、呼吸功能和免疫功能,；卒中后制動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥如深靜脈血栓,、關(guān)節(jié)攣縮等亦明顯增多；此外,，長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響患者功能恢復(fù)潛力,，特別是平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組,。
良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位,，正確的體位擺放應(yīng)該貫穿在偏癱后的各個(gè)時(shí)期，注意定時(shí)改變體位，一般每2小時(shí)體位轉(zhuǎn)換1次,。鼓勵(lì)患側(cè)臥位,，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng),，從而減少痙攣,，且健手能自由活動(dòng)；適當(dāng)健側(cè)臥位,；應(yīng)盡量避免半臥位,，因半坐臥位能引起對(duì)稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲,、下肢伸直的異常痙攣模式,；盡可能少采用仰臥位，因?yàn)檫@種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響,，會(huì)加重異常運(yùn)動(dòng)模式和引發(fā)骶尾部,、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者患者需要這種體位時(shí)采用,；保持正確的坐姿,，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展,，可以達(dá)到促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用,。
床上體位轉(zhuǎn)移的實(shí)施應(yīng)當(dāng)由治療師、患者,、家屬,、護(hù)士和其他陪護(hù)人員共同參與，主要包括被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移,、輔助體位轉(zhuǎn)移和主動(dòng)體位轉(zhuǎn)移等方式,，訓(xùn)練的原則應(yīng)該按照完全被動(dòng)、輔助和完全主動(dòng)的順序進(jìn)行,。體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練內(nèi)容包括患者床上側(cè)面移動(dòng)、前后方向移動(dòng),、被動(dòng)健側(cè)翻身,、患側(cè)翻身起坐訓(xùn)練、輔助和主動(dòng)翻身起坐訓(xùn)練,、床上搭橋訓(xùn)練以及床上到輪椅,、輪椅到床上的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的實(shí)施要注意轉(zhuǎn)移過程的安全性問題,，在身體條件允許的前提下,，應(yīng)盡早離床。
關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生,，促進(jìn)全身功能恢復(fù),。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練開始時(shí)可以完全被動(dòng)形式進(jìn)行、以后可以過渡到輔助和完全主動(dòng)的方式進(jìn)行,。一般每個(gè)關(guān)節(jié)每天活動(dòng)2-3次,。開始肢體軟癱時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)在正常范圍的2/3以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié),，并注意保護(hù)關(guān)節(jié),，避免不必要的損傷，防止異位骨化,。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練不僅包括肢體關(guān)節(jié),，還包括軀干的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練以患側(cè)為主,，長(zhǎng)期臥床者要兼顧健側(cè)肢體,。
推薦意見：（1）腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位,，盡可能少采用仰臥位,，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（I級(jí)推薦）,。（2）腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,，并注意安全性問題（I級(jí)推薦）。（3）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷（I級(jí)推薦）,。
腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練
腦卒中早期康復(fù)的理論證實(shí),，長(zhǎng)期臥床會(huì)影響患者的功能恢復(fù)潛力,，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組,。研究證明,，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練,、起坐訓(xùn)練,、站立訓(xùn)練是安全可行的，能夠提高患者3個(gè)月后的步行能力,。腦卒中后偏癱,、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素,。腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練,，能夠提高患者的移動(dòng)能力和日常生活能力（activies of daily living，ADL）恢復(fù)。偏癱的步行基本要素主要有以下幾個(gè)方面：（1）頸部,、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力,；（2）患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體,；（3）站立時(shí)重心能夠前后,、左右移動(dòng)；（4）患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲,、邁步,。根據(jù)腦卒中患者離床后的功能狀態(tài)，針對(duì)性地按照上述步行基本要素進(jìn)行早期步行訓(xùn)練,，是臨床上簡(jiǎn)單有效的基本步行康復(fù)訓(xùn)練方法,。進(jìn)一步的優(yōu)化步行康復(fù)訓(xùn)練，則需要對(duì)偏癱步態(tài)進(jìn)行全面的分析才能制訂精細(xì)化的訓(xùn)練方案,。
推薦意見：（1）腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床,，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練,。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn),，且48h內(nèi)病情無進(jìn)展（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,。（2）腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練,、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,，以盡早獲得基本步行能力（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù)
腦卒中后肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的主要因素,，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀,，患者的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，近期的一些研究表明,，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負(fù)相關(guān)的,，研究證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用。Morris等通過給予腦卒中患者高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練,，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量,、提高運(yùn)動(dòng)功能，You等和Yamaguchi等證明了早期功能電刺激提高卒中患者上肢功能,、ADL和步行速度，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)功能,。
推薦意見：（1）腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練,，針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,。（2）針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療,、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療,，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù)
腦卒中后早期肢體多是遲緩性癱瘓,，隨著病情的恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的增加,，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣,，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀,，痙攣加重將會(huì)限制肢體的活動(dòng)能力和掩蓋肢體恢復(fù)的潛力。痙攣的處理要從發(fā)病早期識(shí)別和處理開始,，嚴(yán)重痙攣的預(yù)測(cè)因素包括持續(xù)升高的肌張力,、嚴(yán)重的癱瘓、偏身感覺障礙重的Barthel指數(shù)分?jǐn)?shù),。痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能為主要目的,。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法,，逐漸過渡到更多侵入式的療法,。體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣,，而且痙攣的患者應(yīng)該每天做數(shù)次,。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正,。沒有可靠的資料對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)療法、使用或不使用抗痙攣藥物作過比較,。替扎尼定,、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物,?？祻?fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度,，提高肢體功能,。
推薦意見：（1）痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的（I級(jí)推薦）,。（2）抗痙攣肢位,、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。（3）痙攣影響肢體功能時(shí)，可使用替扎尼定,、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（4）局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時(shí),，建議使用A型肉毒素局部注射,，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度,，改善肢體功能（I級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后早期語言功能的康復(fù)
交流障礙及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40％的卒中后患者,，其中最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙,。必要的干預(yù)措施有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。腦卒中早期失語癥患者的康復(fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)交流的恢復(fù),，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們,，促使其與患者積極交流,、減少對(duì)患者的孤立、滿足患者的愿望和需求,。早期可針對(duì)患者聽,、說、讀,、寫,、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練,、復(fù)述訓(xùn)練,，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流,。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí),，高強(qiáng)度的治療比低強(qiáng)度的治療更有效。
推薦意見：（1）建議由言語治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽,、說,、讀、寫,、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),，針對(duì)性的對(duì)語音和語義障礙進(jìn)行治療（II級(jí)推薦,，C級(jí)證據(jù)）。（2）建議卒中后交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù),，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,。（3）卒中早期可針對(duì)患者聽,、說、讀,、寫,、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練,、復(fù)述訓(xùn)練,，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。
腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)
針對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙，可應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）,、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行篩查,。進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評(píng)測(cè)和針對(duì)性的康復(fù),。卒中后早期偏側(cè)忽略明顯影響康復(fù)的預(yù)后,，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)忽略能有效促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)。
推薦意見：（1）腦卒中后認(rèn)知障礙,，可應(yīng)用MMSE,、MoCA進(jìn)行篩查，并評(píng)估其對(duì)康復(fù)和護(hù)理的影響（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。（2）腦卒中后進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評(píng)測(cè)和針對(duì)性的康復(fù),，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)忽略是卒中后認(rèn)知康復(fù)重要部分（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理
吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀,，發(fā)生率為22％-65％,，常對(duì)患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響,。在生理方面,，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣,、氣道阻塞窒息以及脫水,、營(yíng)養(yǎng)不良,，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。飲水試驗(yàn)是較常用的臨床篩查方法,，文獻(xiàn)報(bào)道,，飲水試驗(yàn)預(yù)測(cè)誤吸的敏感度＞70％，特異度22％-66％,。視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）是評(píng)價(jià)吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）也是吞咽功能檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過程中咽喉部的運(yùn)動(dòng),，因其價(jià)格便宜,、便于攜帶、結(jié)果可靠,，可以作為VFSS的替代方法,。在檢測(cè)滲透、誤吸和滯留方面,，該方法與VFSS同樣有效,。對(duì)吞咽障礙、嗆咳嚴(yán)重因而不適于VFSS的患者,，可以應(yīng)用FEES進(jìn)行吞咽功能檢查,。
吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全、充分,、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分,。腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)支持的薈萃分析表明,，吞咽行為學(xué)治療及針灸可減輕吞咽障礙,。經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時(shí)間，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全,、可行,，可改善吞咽功能，但仍需大樣本研究以證實(shí)其效率,。吞咽功能障礙常常合并營(yíng)養(yǎng)不良,，針對(duì)卒中后的營(yíng)養(yǎng)狀況，可用的簡(jiǎn)單營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肱三頭肌皮脂厚度（TSF）,、平均上臂肌圍（MAMC）和平均上臂周徑（MAC）,。MAMC（cm）=MAC（cm）-0.314×TSF（mm）。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血漿蛋白,、肌酐-身高指數(shù),、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡,、機(jī)體免疫功能檢測(cè),。FOOD研究結(jié)果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),，因?yàn)檠芯空甙l(fā)現(xiàn)，鼻胃管長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,，影響吞咽功能的恢復(fù),；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),；長(zhǎng)期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（＞4周）的患者,，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）是有效方法之一，相較于鼻胃管,，PEG可減低治療失敗率、胃腸出血,，提高喂養(yǎng)效果,。另外，鼻胃管拔除時(shí)間沒有統(tǒng)一的規(guī)定,，一般來說重度吞咽障礙達(dá)到以下要求可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定,，飲水試驗(yàn)基本正常；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能,；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上,，連續(xù)3d無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸,、重度口咽腔滯留,。
推薦意見：（1）建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語言治療師對(duì)所有腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評(píng)價(jià)（I級(jí)推薦）,。（2）飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一（I級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（3）建議有飲水試驗(yàn)陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSS或FEES進(jìn)一步檢查（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）,。（4）對(duì)有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練,、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,、冰刺激,、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。（5）吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法（如調(diào)整姿勢(shì)和手法等）以改善患者吞咽狀況（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（6）吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定,，飲水試驗(yàn)基本正常,；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能,；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，連續(xù)3d無不適,；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸,、重度口咽腔滯留（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。（7）對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),，需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)者（＞4周）建議給予PEG喂養(yǎng),。需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。（8）患者應(yīng)在入院后48h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,，任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。
腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)
卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管功能障礙,。薈萃分析表明卒中后給予特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓(xùn)練是有益的，卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練可提高作業(yè)負(fù)荷,、步行速度,、步行距離以及有氧代謝能力。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練,，尤其活動(dòng)平板步行訓(xùn)練,、水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法等有益于卒中患者。有研究表明,，心率是反映卒中后自感體力負(fù)荷的敏感指標(biāo),，常規(guī)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高卒中患者的有氧代謝能力。
在意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因,。在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中,，肺部感染也是最常見的原因。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,，盡早進(jìn)行呼吸功能康復(fù),，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎,，減少氣管切開的風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強(qiáng)呼吸功能康復(fù),，防止胃食道反流和誤吸,，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、封管時(shí)間，可盡早拔出氣管套管,，改善心肺功能,，減少住院時(shí)間，為將來的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ),。
呼吸功能康復(fù)的主要內(nèi)容包括呼吸道管理,、手法震動(dòng)排痰、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練,、腹式呼吸訓(xùn)練等,，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活動(dòng)度,；改善呼吸肌的肌力,、耐力及協(xié)調(diào)性，改善肺通氣,，提高呼吸功能,，從而增強(qiáng)患者整體的功能。
推薦意見：（1）腦卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練,，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者,，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練,、水療等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。（2）重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降,、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù),，以改善呼吸功能,、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。（3）卒中后血氧分壓、氧飽和度,、肺活量和1s用力呼吸量可以作為評(píng)價(jià)肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后肩痛,、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)
肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期,，通常發(fā)生在腦卒中后2-3個(gè)月,，發(fā)生率為5％-84％。卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確,，粘連性關(guān)節(jié)囊炎,、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征,、肩外傷,、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致,。不適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)會(huì)加重?fù)p傷和肩痛,，如雙手做高過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過度的肩部屈曲外展損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶從而引起肩痛,。肩痛會(huì)影響患者主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練,，妨礙患者日常生活的獨(dú)立，使患者情緒低落,，影響睡眠和休息,。肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是特殊類型的肩痛,，又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙,、腫脹,，后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮,、關(guān)節(jié)攣縮變形,、皮膚色素沉著等。研究表明,，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激,、肩關(guān)節(jié)的保護(hù)和運(yùn)動(dòng)、外加壓裝置改善循環(huán),、A型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛,。
腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17％-81％，多數(shù)在發(fā)病3個(gè)月內(nèi),，主要由周圍肌肉張力下降,、關(guān)節(jié)囊松弛等原因造成。治療和護(hù)理不當(dāng),、直立位時(shí)缺乏支持及不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理牽位上肢均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位,。肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位,，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化,，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置,、經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練等方法有利于肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療,。
推薦意見：（1）腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié),，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練,、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛（I級(jí)推薦）,。（3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和物理治療可以改善肩痛。（4）對(duì)SHS的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng),，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（III級(jí)推薦,，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置,，有利于減輕肢體末端腫脹（III級(jí)推薦,，C級(jí)證據(jù)）。（6）對(duì)于嚴(yán)重肌無力,、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的卒中患者,，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。（7）對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。
腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù)
深靜脈血栓（deep vein thrombosis,，DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞,，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況，重癥卒中,、臥床,、制動(dòng)、感染,、脫水等是腦卒中急性期DVT形成的危險(xiǎn)因素,，出現(xiàn)DVT的患者應(yīng)用抗凝藥是常規(guī)治療。Dennis等進(jìn)行的多中心前瞻性研究統(tǒng)計(jì)表明,，腦卒中發(fā)病30d內(nèi)常規(guī)治療組大約12.1％出現(xiàn)DVT,，而肢體應(yīng)用氣壓助動(dòng)的患者有8.5％發(fā)生DVT，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明,，低分子肝素皮下注射對(duì)預(yù)防和治療缺血性卒中后DVT和肺栓塞是有明確療效的，高劑量相關(guān)的出血不良反應(yīng)也明顯增多，每天3000-6000U是合適的,，且不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn),。目前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者DVT的方法包括早期運(yùn)動(dòng)、抗凝,、間歇性氣壓靜脈驅(qū)動(dòng),、彈力襪等，研究認(rèn)為藥物預(yù)防和穿彈力襪能明顯降低DVT的發(fā)生,。雖然沒有直接臨床證據(jù)支持,，但是組織化卒中機(jī)構(gòu)均認(rèn)為，早期運(yùn)動(dòng)可能對(duì)防止DVT非常重要,。
推薦意見：（1）對(duì)所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)DVT的風(fēng)險(xiǎn),。重癥卒中、臥床,、制動(dòng),、心力衰竭、感染,、脫水,、肢體骨折等是腦卒中急性期DVT形成的危險(xiǎn)因素，早期下床,、康復(fù)是預(yù)防DVT的有效方法（I級(jí)推薦）,。（2）對(duì)有高度DVT或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素,，在使用7-10d后要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）。（3）可考慮應(yīng)用分級(jí)彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施（II級(jí)推薦,，B級(jí)證據(jù)）,。（4）對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,。
腦卒中早期康復(fù)護(hù)理
康復(fù)護(hù)理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容,，康復(fù)護(hù)士是多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，康復(fù)護(hù)士需要接受正規(guī)的康復(fù)培訓(xùn),，除掌握基本的護(hù)理知識(shí)外,，還要掌握基本的康復(fù)護(hù)理知識(shí)，包括卒中患者的皮膚管理,、大小便功能的管理和康復(fù),、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評(píng)估和吞咽康復(fù)指導(dǎo),、營(yíng)養(yǎng)管理和進(jìn)食管理技術(shù)訓(xùn)練,、呼吸道管理和基本的呼吸功能康復(fù)技術(shù)等,。研究表明，有效的康復(fù)護(hù)理能明顯提高卒中患者功能恢復(fù),、減少并發(fā)癥,、提高ADL能力。
推薦意見：（1）建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強(qiáng)腦卒中患者早期的康復(fù)護(hù)理工作（I級(jí)推薦）,。（2）建議加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理的健康宣教和護(hù)理指導(dǎo),，以調(diào)動(dòng)患者本人、家屬及其他護(hù)理人員的參與意識(shí)和康復(fù)信心,，提高腦卒中整體的康復(fù)質(zhì)量（I級(jí)推薦,，A級(jí)證據(jù)）。
魯公網(wǎng)安備 37170202666120
號(hào)
