胃腸腫瘤患者蛋白質(zhì)-熱卡缺乏性營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，再加上術(shù)前和術(shù)后的禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,，進一步加重了患者營養(yǎng)不良,。營養(yǎng)不良及機體消耗不僅損害機體組織、器官的生理功能,，而且增加手術(shù)危險性,、術(shù)后并發(fā)癥及病死率。
合理的圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療可以改善患者的營養(yǎng)狀況,，降低機體組織消耗,，提高手術(shù)耐受性，有助于患者安全度過手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng),，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的營養(yǎng)需求，維持機體有效的代謝和器官,、組織功能,。本研究主要介紹胃腸腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療的作用、適應(yīng)證,、時機及實施方案,。
一、胃腸腫瘤患者的代謝改變
胃腸腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良,。據(jù)最近文獻報道,，40％～80％的胃腸道腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，約1／3的患者存在厭食,、進行性體質(zhì)量下降,、貧血或低蛋白血癥等惡病質(zhì)征象。胃腸道手術(shù)患者營養(yǎng)不良的原因有很多,，除疾病本身原因外,，還與圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等密切相關(guān),。臨床上,，胃腸道手術(shù)患者常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)。這類患者由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后一段時間內(nèi)無法正常進食,，機體被迫處于饑餓或半饑餓狀態(tài),。應(yīng)激則是每例手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致,。
由此可見,，胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期不僅存在饑餓狀態(tài)，而且還存在對創(chuàng)傷,、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng),。饑餓狀態(tài)下機體會發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能，而創(chuàng)傷應(yīng)激則可引起機體分解代謝增加,，導(dǎo)致機體代謝紊亂及機體自身組織消耗增加,。這些代謝變化均可導(dǎo)致或加重已存在的營養(yǎng)不良，從而影響患者的臨床結(jié)局,。
1、惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因
惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良有腫瘤本身的原因和進行抗腫瘤治療的相關(guān)因素,。因此,，胃腸道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷、疾病進程,、細胞類型以及抗腫瘤治療等有關(guān),。
（1）厭食：食欲喪失是惡性腫瘤患者常見癥狀，也是引起惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要因素之一,。惡性腫瘤患者的厭食主要是食物攝取中樞和相關(guān)的外周信號通路紊亂所致,。腫瘤生長過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物作用于下丘腦飲食中樞，使之發(fā)生厭食,、疼痛,、發(fā)熱等癥狀。腫瘤生長增加了血漿及大腦中色氨酸濃度,，引起下丘腦腹內(nèi)側(cè)核５-羥色胺能神經(jīng)元活性增強,，在厭食的發(fā)生過程中起到重要作用。
（2）物質(zhì)代謝改變：惡性腫瘤細胞代謝改變主要是腫瘤相關(guān)代謝程序重排所致,，并且此過程與腫瘤惡性程度,、侵犯和轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。惡性腫瘤細胞代謝改變的發(fā)生機制包括兩方面,，即腫瘤釋放某些因子以及機體對腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng),。前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動員因子，后者主要是各種細胞因子和急性相反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果,?！?/p>
惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥,、瘦體組織下降,、器官蛋白消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加,、蛋白轉(zhuǎn)化率升高,、血漿氨基酸譜異常以及機體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。細胞因子TNF-α,、IL-1,、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解誘導(dǎo)因子等在惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝中起著十分重要的作用。
惡性腫瘤患者能量代謝改變也是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的可能原因,。惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài),，機體細胞內(nèi)水含量減少、細胞外水含量增高,、身體脂肪及瘦體組織水含量明顯下降,。能量消耗增高明顯的腫瘤患者，其體質(zhì)量下降的發(fā)生率,、下降程度以及機體組成的改變也較其他惡性腫瘤患者明顯,，而且更容易發(fā)生惡病質(zhì)。事實上,，惡性腫瘤患者葡萄糖和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加,，脂肪分解作用增強，糖原合成加速等耗能過程是惡性腫瘤患者機體代謝率增高的病理基礎(chǔ),，從能量平衡的角度來說,，惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良更大的可能是由于能量消耗增高所致。
2,、胃腸道手術(shù)圍術(shù)期的代謝改變
胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài),，營養(yǎng)底物攝入不足或吸收不良、機體消耗增加以及創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)均加重患者已存在的氮丟失和機體組織消耗,，從而影響患者的臨床結(jié)局,。
（1）饑餓時的代謝變化：圍術(shù)期由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在較長一段時間內(nèi)患者無法正常進食,，使得機體處于饑餓狀態(tài),。饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，在無外源性營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下,，為維持最基本的生命活動和器官功能,，機體利用自身的組織供能。饑餓早期,，機體首先利用機體儲存的糖原,，但饑餓24ｈ后肝糖原即耗盡。隨后,，機體主要通過身體脂肪,、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來提供糖異生原料，依賴糖異生作用產(chǎn)生葡萄糖供能,。隨著饑餓的持續(xù),，機體適應(yīng)性改變之一是脂肪動員增加，成為主要的能源物質(zhì),，從而減少蛋白質(zhì)的消耗,。
（2）炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)可引起機體細胞和組織各種各樣的損傷性變化,，機體產(chǎn)生IL-１、IL-６和TNF等細胞因子,，這些炎性介質(zhì)不僅可引起機體全身應(yīng)激反應(yīng),，能量消耗增加，而且可以誘導(dǎo)身體脂肪,、肌肉蛋白等組織的降解,，從而造成機體自身組織消耗和營養(yǎng)不良。
二,、胃腸道手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的評價
營養(yǎng)不良對圍術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢,、免疫功能低下、骨骼肌功能下降,、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加,、住院時間延長,、再入院率和病死率增加。目前的證據(jù)表明：營養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)狀況良好患者,，并且住院時間,、費用及病死率均增加。
三,、胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持
臨床上,，任何治療成功與否取決于患者是否從該治療中獲益。大量的臨床證據(jù)表明：圍術(shù)期合理的營養(yǎng)支持治療可改善胃腸道手術(shù)患者的預(yù)后,。
1,、圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療的指征
許多國際營養(yǎng)學(xué)會指南推薦：對于營養(yǎng)狀況良好或者無營養(yǎng)風(fēng)險的擇期手術(shù)患者一般可以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，不需營養(yǎng)支持治療,。對于營養(yǎng)不良程度較輕,、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后早期就能夠通過消化道進食的患者,，同樣無需進行圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療,。相反，重度營養(yǎng)不良患者,，中等程度營養(yǎng)不良需要行大手術(shù)的患者,，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者,，通常不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏,，圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療則可以使他們臨床獲益。
圍術(shù)期患者手術(shù)前營養(yǎng)支持治療指征有：
（1）重度營養(yǎng)不良患者,；
（2）中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大,、復(fù)雜手術(shù)的患者,。
術(shù)前營養(yǎng)支持治療應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時間的營養(yǎng)支持治療則難以達到預(yù)期效果,，上述患者即使因為術(shù)前營養(yǎng)支持治療而推遲手術(shù),，患者依舊會獲益。
圍術(shù)期手術(shù)后營養(yǎng)支持治療指征有：
（1）術(shù)前接受營養(yǎng)支持治療的患者,，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持治療,；
（2）嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進行營養(yǎng)支持治療的患者；
（3）術(shù)后估計超過5d不能進食的患者,；
（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,，需要長時間禁食，或者存在代謝需要明顯增加的患者,。
2,、圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療的方式
圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療方式包括口營養(yǎng)補充（ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng),，３種營養(yǎng)支持治療方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點,。一般說來，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊?，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時,，可用腸外營養(yǎng)補充,。營養(yǎng)需要量較高或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應(yīng)選用腸外營養(yǎng)支持治療,。
腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便,、安全、有效的營養(yǎng)支持治療方法,。與腸外營養(yǎng)比較,，腸內(nèi)營養(yǎng)具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整,，費用低,，使用和監(jiān)護簡便，并發(fā)癥較少,，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點,。因此，對于具有圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療指征的患者,，只要胃腸道功能正?；蚓哂胁糠治改c道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,。
凡是需要進行圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者均為腸外營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證,。此外,，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但由于疾病等原因,，通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療無法滿足機體對能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量,，需要補充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療。
3,、圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療的方案
腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可通過口服,、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后,、經(jīng)空腸等途徑供給,。具體供給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短,、患者的精神狀態(tài)及胃腸道功能等,。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進行選擇，正確選擇供給途徑可避免或減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,。
大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后24～48ｈ內(nèi)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,。創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功能、改善營養(yǎng)狀況,、促進傷口愈合、減少并發(fā)癥和縮短住院時間,。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療開始時采用低濃度,、低劑量、低速度,，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度,、滴注速度以及投給劑量：
■ 一般第1天用1／4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍,；
■ 如患者能耐受,，第2天可增加至1／2總需要量；
■ 第3,、4天增加至全量,。
腸內(nèi)營養(yǎng)液開始輸注時的速率一般為25～50ml／h，以后每12～24h增加25ml／h,，最大速率為125～150ml／h,。輸入體內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃左右，溫度過低易引起胃腸道并發(fā)癥,。
腸外營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)底物包括水,、碳水化合物、氨基酸,、脂肪,、電解質(zhì),、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實際需要,、代謝情況準(zhǔn)確地給予,。
提供合適的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持治療成功與否的關(guān)鍵。目前普遍認(rèn)為20～25kcal／（kg·d）熱量可滿足大多數(shù)外科手術(shù)患者每日能量目標(biāo)量,。
■ 葡萄糖是腸外營養(yǎng)支持治療中主要的供能物質(zhì),，每日葡萄糖供給量應(yīng)＜250～300g為宜，輸入速度應(yīng) ＜3～4mg／（kg·min）,，以避免葡萄糖攝入過量所致的代謝不良反應(yīng),，不足的能量可由脂肪乳劑供給。
■ 葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱量中的比例為70％∶50％∶30％∶50％,，具體根據(jù)患者疾病狀態(tài)進行調(diào)節(jié),。
■ 氨基酸是腸外營養(yǎng)支持治療的氮源物質(zhì)，可提供機體合成蛋白質(zhì)所需的底物,。對于大多數(shù)手術(shù)患者,，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量為0.15～0.20g／（kg·d）,。
臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時推薦采用全合一營養(yǎng)混合液,，也可采用標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)生產(chǎn)的腸外營養(yǎng)制劑,，有兩腔袋或三腔袋形式,，各個腔中裝有標(biāo)準(zhǔn)配方的各種營養(yǎng)成分，需要時可根據(jù)患者實際情況添加維生素,、微量元素和其他所需的特殊成分,，是臨床上圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療十分便捷的腸外營養(yǎng)制劑，應(yīng)用日趨廣泛,。
四,、結(jié)語
圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療是營養(yǎng)支持治療領(lǐng)域中一個重要的組成部分，數(shù)十年來,，盡管營養(yǎng)支持治療的理論和技術(shù)得到快速發(fā)展,，但外科患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍居高不下，其中以老年,、消化道疾病及惡性腫瘤尤為明顯,。營養(yǎng)不良導(dǎo)致瘦體組織消耗和負(fù)氮平衡，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,。
總之,，圍術(shù)期合理、有效地提供營養(yǎng)支持治療可改善患者的營養(yǎng)狀況,，提高機體免疫功能,，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率,，縮短住院時間和降低病死率！
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