咳嗽的診斷與治療指南（草案）
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定
咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作,、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響,。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療無效,，或者因診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,，不僅增加了患者痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān),。
隨著人們對咳嗽的關(guān)注,，歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究，基本明確了慢性咳嗽的常見病因,，近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南,。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果,。為了進一步規(guī)范我國急,、慢性咳嗽的診斷和治療,，加強咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,，參考國內(nèi),、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案）,，以期對不同類型的咳嗽進行科學(xué)的診斷和有效的治療,。
一、咳嗽的分類和原因
咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽,、亞急性咳嗽和慢性咳嗽,。急性咳嗽時間<3周，亞急性咳嗽3~8周,，慢性咳嗽≥8周,。
1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎,、急性鼻竇炎,、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作,、支氣管哮喘（簡稱哮喘）等,。
2.亞急性咳嗽：最常見原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）,、細菌性鼻竇炎,、哮喘等。
3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多,，通?？煞譃閮深悾阂活悶槌醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎,、肺結(jié)核,、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,，以咳嗽為主或惟一癥狀者,，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）,、鼻后滴流綜合征（PNDs）,、嗜酸粒細胞性支氣管炎（E和胃-食管反流性咳嗽（GERC），這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%.其他病因較少見,，但涉及面廣,，如慢性支氣管炎、支氣管擴張,、支氣管內(nèi)膜結(jié)核,、變應(yīng)性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。
二,、病史與輔助檢查
詢問病史和體格檢查：仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用,，能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查,。
注意咳嗽性質(zhì),、音色、節(jié)律和咳嗽時間,、誘發(fā)或加重因素,、體位影響，伴隨癥狀等,。了解咳痰的數(shù)量,、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值,。痰量較多,、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,，如聞及吸氣性哮鳴音,，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
相關(guān)輔助檢查：
（1）誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷,，通過誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,，甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要指標(biāo),。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(dǎo)（方法見附件1）,。
（2）影像學(xué)檢查線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),，甚至可確定其性質(zhì),，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查,。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查,。X線胸片若無明顯病變,，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前,、后肺部病變,、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物,。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張,。
（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等,。常規(guī)肺功能正常,，可通過激發(fā)試驗診斷CVA。
（4）纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,，如支氣管肺癌,、異物、內(nèi)膜結(jié)核等,。
（5）食管24hpH值監(jiān)測：能確定有無胃-食管反流（GER）,，是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,，獲得24h食管pH值<4的次數(shù),、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),，最后以Demeester積分表示反流程度,。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）,，明確反流時相與咳嗽的關(guān)系（方法參見附件2）,。
（6）咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo),。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C,、EB,、GERC,。
（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病,。變應(yīng)原皮試（SPT）和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型,。
三、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的病因相對簡單,，最常見的病因為普通感冒,。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,，可以診斷為普通感冒：
（1）鼻部相關(guān)癥狀（如流涕,、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流）,，伴或不伴發(fā)熱,。
（2）流淚,。
（3）咽喉部有刺激感或不適。
（4）胸部體格檢查正常,。
普通感冒的治療：以對癥治療為主,，一般無需用抗菌藥物。
（1）減充血劑：偽麻黃堿等,。
（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類,。
（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥。
（4）止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥,、中成藥等,。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,，可有效緩解打噴嚏,、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,，如右美沙芬或可待因等。
四,、常見慢性咳嗽的病因及診治
慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),，無需使用抗菌藥物治療,。咳嗽原因不明或不能除外感染時,，慎用糖皮質(zhì)激素,。
（—）CVA
1.定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),，無明顯喘息,、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性,。
2. 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,，通常咳嗽比較劇烈,，夜間咳嗽為其重要特征,。感冒、冷空氣,、灰塵,、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。
3. 診斷：常規(guī)抗感冒,、抗感染治療無效,，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,，此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法,。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽,。
（2）支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%。
（3）支氣管擴張劑,、糖皮質(zhì)激素治療有效,。
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治療：CVA治療原則與哮喘治療相同,。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周,。
（二）PNDs
1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征,。
2.臨床表現(xiàn)：除了咳嗽,、咳痰外，PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感,、口咽黏液附著,、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢,、鼻塞,、流涕、打噴嚏等,。有時患者會主訴聲音嘶啞,，講話也會誘發(fā)咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴,。通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ㄈ绺忻埃┦贰?/p>
3.診斷：引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎,、常年性變應(yīng)性鼻炎,、常年性非變應(yīng)性鼻炎,、血管舒縮性鼻炎,、感染性鼻炎、真菌性鼻炎,、普通感冒和副鼻竇炎等,。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,，鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物,。
慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm,、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原（例如花粉,、塵螨）有關(guān)時,，SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,，可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測,。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主,，入睡后較少咳嗽,。
（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感。
（3）有鼻炎,、鼻竇炎,、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
（4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著,、鵝卵石樣觀,。
（5）經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。
PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,，其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,，所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,，而不用PNDs的術(shù)語,。
4.治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。
下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑
（1）非變應(yīng)性鼻炎,。（2）血管舒縮性鼻炎,。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒,。
第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效,。
各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等,。
鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,，通常為丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素，每天1~2次,。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,，應(yīng)用劑量20mg/次，每天3~4次,。改善環(huán)境,、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施,。變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長,。
抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。
對慢性鼻竇炎的治療,，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對革蘭陽性菌,、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周,；鼻用減充血劑1周,；鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流,、穿刺引流或外科手術(shù),。
（三）EB
1. 定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因,。
2. 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳,，偶爾咳少許黏痰,，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙,、灰塵,、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素,?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常,，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。
3. 診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,，部分表現(xiàn)類似CVA,，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查（操作方法詳見附件2）,。
具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1） 慢性咳嗽,，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰,。
（2）X線胸片正常,。
（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性,，PEF日間變異率正常,。
（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。
（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病,。
口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,。
4. 治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽消失或明顯減輕,。支氣管擴張劑治療無效,。
通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250~500μg）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,，每天2次,，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑,。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,，每天10~20mg，持續(xù)3~7d,。
（四）GERC
1. 定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因,。
2.臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感,、反酸、噯氣,、胸悶等,。有微量誤吸的GER患者，早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀,。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,，干咳或咳少量白色黏痰。
2. 診斷：患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,，對提示診斷有一定意義,。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法，通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,，結(jié)果以Demeester積分,、SAP表示（操作方法詳見附件3）。
鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,，且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系,。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。
（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,，和（或）SAP≥75%,。
（3）排除CVA、EB,、PNDs等疾病,。
（4）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療,。
（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽,、進食咳嗽等,。
（2）患者伴有GER癥狀，如反酸,、噯氣,、胸骨后燒灼感等。
（3）排除CVA,、EB,、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳,?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC.
5.治療：
（1）調(diào)整生活方式：減肥,，少食多餐,，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性,、油膩食物及飲料,，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,，升高床頭,。
（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑或其他類似藥物）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）。
（3）促胃動力藥：如多潘立酮等,。
（4）如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾?。晕秆住⑽笣?、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療,。
（5）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2~4周方顯療效,。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,，可考慮抗反流手術(shù)治療,。
五、其他慢性咳嗽的病因及診治
（一）慢性支氣管炎
Ch定義：為咳嗽,、咳痰連續(xù)2年以上,，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因,?？人?、咳痰一般晨間明顯,，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽,。
ChB是慢性咳嗽最常見的病因,，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù),。需要注意的是,，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。
（二）支氣管擴張癥由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽,、咳膿痰甚至咯血,。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診,。X線胸片改變（如卷發(fā)樣）對診斷有提示作用,，懷疑支氣管擴張癥時，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT.
（三）變應(yīng)性咳嗽（AC）
1. 定義：臨床上某些慢性咳嗽患者,，具有一些特應(yīng)癥的因素,，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘,、變應(yīng)性鼻炎或EB,，將此類咳嗽定義為AC.其與變應(yīng)性咽喉炎、EB,、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確,。
2. 臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性,，白天或夜間咳嗽,，油煙、灰塵,、冷空氣,、講話等容易誘發(fā)咳嗽,，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高,。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無公認的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考,。
（1）慢性咳嗽,。
（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性,。
（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史,；②SPT陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高,；④咳嗽敏感性增高,。
（4）排除CVA、EB,、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽,。
（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。
4.治療：對抗組胺藥物治療有一定效果,，必要時加用吸入或短期（3~7d）口服糖皮質(zhì)激素,。
（四）感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈,，臨床上稱之為感冒后咳嗽,。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,，有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽（postinfectiouscough）,。患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,，可以持續(xù)3~8周,，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常,。
感冒后咳嗽常為自限性,，通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效,。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,，在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,，如10~20mg潑尼松（或等量其他激素）3~7d.
（五）支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見,，多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,，其主要癥狀為慢性咳嗽，而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),，可伴有低熱,、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,，查體有時可聞吸氣性干羅音,。X線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診,。
對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌,。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,，可發(fā)現(xiàn)氣管,、主支氣管的管壁增厚,、管腔狹窄或阻塞等病變,。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變,，可以間接提示診斷,。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高,。
（六）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),，發(fā)生率約在10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%.停用ACEI后咳嗽緩解可以確診,。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕,。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs.
心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽,。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物,。
（七）心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽,、心因性咳嗽,。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%.典型表現(xiàn)為日間咳嗽,，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,，常伴隨焦慮癥狀。
（八）其他少見病因如支氣管肺癌,、肺間質(zhì)纖維化,、支氣管微結(jié)石癥,、左心功能不全等。
六,、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：
（1）重視病史,，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。
（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,，由簡單到復(fù)雜,。
（3）先檢查常見病，后少見病,。
（4）診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行,。如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療,，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。
慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖如下：
1.詢問病史和查體,，通過病史詢問縮小診斷范圍,，有時病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙史,、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物,。
2.X線胸片檢查，建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,。X線胸片有明顯病變者,，可根據(jù)病變的形態(tài)，性質(zhì)選擇進一步檢查,。X線胸片無明顯病變者,，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,，則戒煙,、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,，則進入下一步診斷程序,。
3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，以診斷和鑒別哮喘,。通氣功能正常,、激發(fā)試驗陰性，進行誘導(dǎo)痰檢查,，以診斷EB,。
4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療,，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑,。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素,。治療1~2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查,。
5.如上述檢查無異常,，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測,。無條件進行pH值監(jiān)測,，高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。
6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT,、血清IgE和咳嗽敏感性檢測,。
7.通過上述檢查仍不能確診，或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,，應(yīng)考慮做高分辨率CT,、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴張癥,、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病,。
8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立,，另外部分患者可同時存在多種病因,。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解,，應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。
七,、常用鎮(zhèn)咳藥物
咳嗽為一種防御性反射活動,，有利于清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療,?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療,，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用,。但嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療,。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。
一般根據(jù)其藥理作用機制,，將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類,。
（一） 中樞性鎮(zhèn)咳藥該類藥物
對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥,。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用,，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用,。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,，如噴托維林、右美沙芬等,，臨床應(yīng)用十分廣泛,。
1.依賴性鎮(zhèn)咳藥
（1）可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速,，同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,。可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,，尤其是伴有胸痛的干咳,。口服或皮下注射,，每次15~30mg,，每天量可為30~90mg.
（2）福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱,?？诜看?~10mg.
2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥
（1）右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似,，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性,。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品,。口服每次15~30mg,，每天3~4次,。
（2）噴托維林（pentoxyverine）：國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/3,，同時具有抗驚厥和解痙作用,。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,，每天3次。
（3）右啡烷（dextrophan）：右美沙芬的代謝產(chǎn)物,，患者的耐受性更好,，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。
（二） 外周性鎮(zhèn)咳藥這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。
1.苯丙派林（benproperine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,，作用為可待因的2~4倍,。可抑制外周傳人神經(jīng),，亦可抑制咳嗽中樞,。口服每次20~40mg,，每天3次,。
2.莫吉司坦（moguisteine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強,?？诜看?00mg，每天3次,。
3.那可?。╪arcodine）：為阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng),?？诜看?5~30mg，每天3~4次,。
高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測方法
通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,，以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法,。
試劑配制：3%,、4%、5%高滲鹽水,，0.1%二硫蘇糖醇（DTT）等,。
儀器：超聲霧化器。
操作方法
（1）誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg.
（2）霧化前清水漱口,、擤鼻。
（3）3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,，用力咳痰至培養(yǎng)皿,。
（4）若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min.
（5）若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化，7min后終止誘導(dǎo)程序,。痰液處理：痰液稱重,，加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合，37℃水浴10min,，離心沉淀細胞,，計數(shù)細胞總數(shù)。沉渣涂片,，蘇木精,。伊紅（HE）染色,，細胞分類計數(shù)。
注意事項
（1）重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導(dǎo),。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比（FEV1,，占預(yù)計值%）<70%，對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理,。
（2）誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物,，誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn)，必要時監(jiān)測肺功能,。
食管24hpH值監(jiān)測方法檢測儀器：便攜式24hpH值監(jiān)測儀,，單極或雙極銻電極及參考電極，pH值1.00及pH值7.00的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液,，計算機處理分析系統(tǒng),。
操作方法
（1）檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正，以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性,。
（2）選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,，用2%利多卡因噴霧局部麻醉，利用pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,，導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處,。
監(jiān)測時間：18h以上。
檢測結(jié)果分析：監(jiān)測結(jié)果以Demeester總積分表示,，由6項參數(shù)組成：24h食管pH值<4的次數(shù),，反流時間>5min的次數(shù)，最長反流時間,，總,、立位、臥位pH值<4的時間占監(jiān)測時間的百分比,。同時計算SAP.注意事項
（1）檢查前4h禁食,。
（2）檢查前最后1次用餐時禁食用酸性食物。
（3）檢查前7d禁服制酸劑,，檢查前3d禁服H2受體阻斷劑,。
（4）患者必須嚴(yán)格按要求準(zhǔn)確記錄監(jiān)測日志，所有記錄事件的時間必須以監(jiān)測儀上顯示的時間為準(zhǔn),。
（5）監(jiān)測期間患者需保持日常生活方式,，不限制活動，但禁食酸,、辣刺激性食品,、飲料和抗酸藥物。
咳嗽激發(fā)試驗方法
通過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo),。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性。
試劑配制：將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,，再溶于8ml生理鹽水,，配成0.01mol/L原液。使用前用生理鹽水進行倍比稀釋,，濃度為1.95,、3.9、7.8,、15.6,、31.2、62.5,、125,、250、500,、1000 μmol/L.測定儀器：采用吸氣觸發(fā)的定量吸入裝置,。壓縮空氣流速為0.11L/s，總輸出量約為160mg/min（以生理鹽水作標(biāo)準(zhǔn)）,，單次吸入時間為0.5s.囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位,，在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。
操作方法
（1）先吸入霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對照,。
（2）隨后由最低濃度（1.95μmol/L）起吸入霧化辣椒素溶液,，記錄30s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能達到C5標(biāo)準(zhǔn),，再進行下一個濃度的吸入,，每次遞增濃度1倍。
（3）達到C5標(biāo)準(zhǔn)時終止試驗,，該濃度就是其咳嗽的域值,。如果濃度達到1000μmol/L，受試者還沒出現(xiàn)C5時應(yīng)終止試驗,，其域值濃度記為>1000μmol/L.若患者出現(xiàn)明顯不適感時（如劇烈燒灼感,、氣促、呼吸困難等）,，也應(yīng)立即終止試驗。
注意事項
（1）試驗所用的溶液須新鮮配制,。
（2）具有以下情況者不宜進行本試驗：孕婦,、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴(yán)重心臟疾病、近期咯血等患者,。
（3）在整個過程中受試者應(yīng)處于平靜呼吸狀態(tài),。
魯公網(wǎng)安備 37170202666120
號
