簡要病史：男性,，51歲,。因畏寒發(fā)熱1周就診,，臨床入院擬診：膿毒癥,、酒精性肝病,、細(xì)菌性感染,。入院胸部CT提示：肺結(jié)節(jié),，考慮肺Ca可能,；腫瘤指標(biāo)（-）。經(jīng)抗感染治療發(fā)熱好轉(zhuǎn),，為明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì),，遂來我中心行18F-FDG PET/CT檢查。長期酗酒,、吸煙,。
PET/CT圖像及影像學(xué)表現(xiàn)：右肺中葉外側(cè)段見一不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)，大小約20mm*10mm,，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax2.5。
鼻咽左頂后壁增厚,，邊界不清,，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax14.8,。
左側(cè)咽后間隙及左頸II區(qū)見增大淋巴結(jié)影,，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax5.3,。
1,、右肺中葉外側(cè)段軟組織結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝異常增高，考慮肺原發(fā)惡性腫瘤,，周圍型肺癌可能性大,，建議經(jīng)皮肺穿刺活檢明確病理診斷。
2,、鼻咽左頂后壁增厚伴葡萄糖代謝異常增高,，左側(cè)咽后間隙及左頸II區(qū)腫大淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝異常增高，考慮鼻咽部原發(fā)惡性腫瘤,，鼻咽癌伴左側(cè)咽后間隙及左頸II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大,，建議鼻咽鏡活檢明確病理診斷。
簡要病史：7年來于上海東方肝膽醫(yī)院行5次肝癌病灶射頻消融術(shù),，末次時間為2023.9。3月前出現(xiàn)咽部不適,，自覺左頸部包塊,；AFP大于5000ug/L；外院MRI提示肝右葉肝癌射頻消融術(shù)后改變,，肝S7段局部復(fù)發(fā)可能大,。有乙肝、肝硬化史數(shù)年,。臨床擬診：肝S7段肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā),，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行18F-FDG PET/CT全身病情評估,。
PET/CT圖像及影像學(xué)表現(xiàn)：肝臟形態(tài)失常,，比例失調(diào)，肝緣欠光整,，肝裂增寬,，肝右葉S7段見不規(guī)則稍低密度腫塊影，大小約47mm*43mm,，F(xiàn)DG攝取不均勻異常增高，SUVmax9.2,。
腹膜后間隙見多枚增大淋巴結(jié),，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax8.0,。
雙肺內(nèi)見多發(fā)實性小結(jié)節(jié),，徑約5mm-10mm，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax5.1,。
左側(cè)梨狀窩區(qū)、喉前庭區(qū)見軟組織腫塊影,，大小約37mm*34mm*43mm,，邊界不清，喉部結(jié)構(gòu)受壓右移,，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax14.2。
左側(cè)咽后間隙,、左側(cè)頸部II,、III、IV區(qū)、右側(cè)頸部II區(qū)見多發(fā)增大淋巴結(jié)影,，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax11.5。
1,、肝癌多次射頻消融術(shù)后病情評估：
（1）肝S7段稍低密度腫塊伴葡萄糖代謝異常增高,，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；
（2）腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；
（3）雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移,。
2、左側(cè)梨狀窩區(qū),、喉前庭區(qū)軟組織腫塊伴葡萄糖代謝異常增高,，左側(cè)咽后間隙、左側(cè)頸部II,、III,、IV區(qū)、右側(cè)頸部II區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝異常增高,，考慮左側(cè)下咽癌伴雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象,，建議行咽部或左頸淋巴結(jié)活檢明確病理診斷。
左頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢病理：轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌,。
簡要病史：絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血半年余,，2024-1-12外院宮腔診刮病理：子宮內(nèi)膜樣癌；大便變細(xì),、次數(shù)增多伴間斷下腹痛9月余,，2024-3-6外院CT、MRI提示：子宮內(nèi)膜MT,；乙狀結(jié)腸MT（兩節(jié)段）伴穿孔,。行PET/CT全身病情評估。
PET/CT圖像及影像學(xué)表現(xiàn)：乙狀結(jié)近端及遠(yuǎn)端局限性腸壁增厚（兩者間距約80mm）,，形成軟組織腫塊,，大小分別約68mm*43mm*58mm、63mm*37mm*28mm,，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax29.3，漿膜面毛糙,，鄰近腸系膜及腹膜增厚,、密度增高，并見多發(fā)小結(jié)節(jié)影,，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax3.2,。
直腸左側(cè)壁稍厚，見大小約13mm*11mm軟組織結(jié)節(jié)影,，漿膜面光整,，放射性攝取異常增高，SUVmax25.2,。
子宮增大,，底體部見團片狀稍低密度影，F(xiàn)DG攝取異常增高,，SUVmax23.0,，較大截面約41mm*33mm（PET測量）。
腹膜后大血管旁,、雙髂總動脈旁,、左髂內(nèi)外動脈旁、雙側(cè)閉孔區(qū)及腹腔腸系膜內(nèi)見多發(fā)大小不等淋巴結(jié)影,，較大者大小約9mm*8mm,，放射性攝取不同程度增高，SUVmax1.0-3.0,。
1,、子宮內(nèi)稍低密度灶伴葡萄糖代謝異常增高，結(jié)合病理,，符合子宮內(nèi)膜樣癌征象,。
2、乙狀結(jié)腸,、直腸軟組織影伴葡萄糖代謝異常增高,，考慮惡性病變，建議腸鏡活檢明確病理診斷,。
3、腹膜后大血管旁,、雙髂總動脈旁,、左髂內(nèi)外動脈旁、雙閉孔區(qū)及腹腔腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝異常增高,， 考慮轉(zhuǎn)移,。
患者行子宮及直乙腸切除術(shù)。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸兩處均為腺癌,，直腸為息肉,。
多原發(fā)癌是指同一宿主在同一時間段或不同時間段發(fā)生2種或2種以上不同的惡性腫瘤[1]。根據(jù)原發(fā)癌發(fā)生時間的不同可分為同時及異時性多原發(fā)癌,。多原發(fā)癌其發(fā)病機制尚未完全明確,，目前認(rèn)為可能是以下幾個因素共同作用的結(jié)果：（1）機體免疫缺陷；（2）遺傳因素；（3）化療和放療,；（4）宿主易感性,；（5）內(nèi)分泌因素；（6）生活環(huán)境及個人不良生活方式[2],。
多原發(fā)癌可以發(fā)生在人體的各個組織和器官,，以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),、頭頸部及泌尿生殖系統(tǒng)較常見,。同時性多原發(fā)癌大多在患者進行第1原發(fā)癌分期檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，需要與轉(zhuǎn)移性病變相鑒別,；第2原發(fā)癌與患者的預(yù)后息息相關(guān),。對于原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，大多是采取姑息治療,；若沒發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，則可以通過手術(shù)積極根治。因此,，準(zhǔn)確診斷同時性多原發(fā)癌對于患者下一步治療方案的制定及預(yù)后判斷具有非常重要的臨床價值[3],。
傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查包括X線、CT,、MRI及超聲,，受到靈敏度及檢查范圍等因素的影響，并不能充分并準(zhǔn)確檢測和診斷多原發(fā)癌,。18F-FDG PET/CT全身掃描作為高端分子影像學(xué)檢查,，通過功能代謝影像與解剖形態(tài)影像的同機融合，一次性掃描范圍更大,，能夠獲得更充分和詳盡的影像學(xué)信息,，在多原發(fā)癌發(fā)現(xiàn)和診斷具有顯著優(yōu)越性。本文病例1因發(fā)熱就診,，并無惡性腫瘤相關(guān)性的癥狀,、體征，臨床擬診膿毒血癥,，用CT檢查尋找感染灶而發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（疑似肺MT）,，行18F-FDG PET/CT協(xié)助肺結(jié)節(jié)定性診斷，而意外發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變,，后經(jīng)鼻咽部活檢病理證實為低分化鱗癌,。按常規(guī)思路，在沒有癥狀體征的情況下,，很少檢查鼻咽部,，鼻咽部惡性病變的漏診在所難免,。本文病例2有乙肝、肝硬化病史,，AFP大于5000ug/L,，臨床擬診：肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移? 行18F-FDG PET/CT以了解全身轉(zhuǎn)移情況,。18F-FDG PET/CT除了顯示肝癌復(fù)發(fā)及肺血行轉(zhuǎn)移征象外,，還發(fā)現(xiàn)左下咽高代謝的軟組織腫塊伴左側(cè)咽后間隙、雙頸深間隙多發(fā)高代謝的腫大淋巴結(jié),。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見于肝癌,，但左咽后間隙淋巴結(jié)更多見于咽部惡性腫瘤，遂強烈建議臨床行咽部或左上頸淋巴結(jié)活檢,。后經(jīng)左上頸淋巴結(jié)穿刺活檢病理證實轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌,。本文病例3患者同時具有陰道不規(guī)則出血和大便性狀改變的兩種癥狀體征，術(shù)前活檢確診子宮內(nèi)膜樣癌,。18F-FDG PET/CT顯示原發(fā)子宮內(nèi)膜惡性病變局限于子宮內(nèi),，同時顯示乙狀結(jié)腸近遠(yuǎn)端兩處惡性病變，綜合分析后者更符合原發(fā)腸道惡性病變,，術(shù)后病理證實乙狀結(jié)腸兩處均為原發(fā)結(jié)腸腺癌,。參照同時性多原發(fā)大腸癌臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：大腸內(nèi)同時有兩個或兩個以上經(jīng)病理證實的原發(fā)癌，發(fā)生在腸管不同部位且互不連續(xù),，兩處病變間正常腸壁間隔5cm以上[4],，本例乙狀結(jié)腸兩處腺癌符合同時性多原發(fā)大腸癌的診斷。本例乙狀結(jié)腸同時性多原發(fā)腺癌合并同時性子宮內(nèi)膜樣癌實屬罕見,。
診斷同時性多原發(fā)癌的難點主要是區(qū)分原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,。18F-FDG PET/CT全身掃描可以有效顯示不同部位的高代謝惡性病變的分布全貌，通過病灶間18F-FDG的代謝差異,，結(jié)合不同部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的規(guī)律,，可以為同時性多原發(fā)癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的鑒別提供有價值的意見，還可以指導(dǎo)臨床選擇有效的活檢部位,，以獲得最有價值的病理診斷,。
[1]CHATURVEDI AK, ENGELS EA, GILBERT ES, et al. Second cancers among 104 760 survivors of cervical cancer: evaluation of long-term risk[J]. J Natl Cancer Inst,2007,99(21):1634-1643.
[2]朱莉菲，薛 鵬,，王理偉. 65例多原發(fā)癌的臨床回顧性研究[J]. 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010,，37(5)：591-593．
[3]郭 銳,，李 囡，王 菲,，等. 18F-FDG PET/CT在同時性多原發(fā)癌中的應(yīng)用[J]. TUMOR,，2018,，（38）：371-378.
[4]朱 湘，宋秀宇,，王 健,，等. 18F-FDG PET/CT在行結(jié)腸癌檢查時發(fā)現(xiàn)同時性重復(fù)癌的價值[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2016,39（2）：116-119.
投稿：劉國紅 一脈陽光溫州醫(yī)學(xué)影像診斷中心
編輯：于赫
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