一,、前言
慢性腎衰竭患者經(jīng)常伴有營養(yǎng)不良，對(duì)腎功能衰竭患者來說,，營養(yǎng)不良是造成病死率增加的一個(gè)極其重要的因素,。盡管腎臟替代治療不斷發(fā)展，終末期腎臟疾病患者死亡率仍然很高,，在眾多影響死亡的因素中,，營養(yǎng)不良占重要地位。據(jù)統(tǒng)計(jì),，在慢性腎衰患者群中,，營養(yǎng)不良發(fā)生率為 20～50% ，對(duì)慢性腎功能衰竭非透析患者營養(yǎng)不良的治療,，將降低病者病死率,，說明營養(yǎng)治療在慢性腎衰患者群中具有非常重要的地位。
二,、ESRD 患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改變
1 ,、腎臟對(duì)水、鈉,、鉀,、鈣、鎂,、磷,、部分微量元素清除率降低；
2 ,、有機(jī)酸,、無機(jī)酸和其他有機(jī)化合物清除降低；
3 ,、蛋白質(zhì),、肽和氨基酸聚集；
4 ,、蛋白質(zhì),、肽和氨基酸代謝產(chǎn)物滯留；
5 ,、碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產(chǎn)物聚集,；
6 、小腸對(duì)鈣、鐵,、葉酸,，維生素 B2 、維生素 D3 吸收降低,；
7 ,、對(duì)鹽酸吡哆醇清除增加；
8 ,、拮抗多種維生素活性易出現(xiàn)葉酸,、維生素 B6 、維生素 C ,、 1.25-（OH）2D3 的缺乏,；
9 、易出現(xiàn) IV 型高脂血癥,，血三酰甘油增加,、高密度脂蛋白膽固醇降低；
10 ,、低密度脂蛋白 (LDL) 和中間密度脂蛋白 (IDL) 膽固醇增加,；
11 、血脂蛋白（a） [Lp(a)] 增加（ >30mg/dl ）,；
12 ,、細(xì)胞液鈣濃度增加,。
三,、影響 ESRD 患者營養(yǎng)狀況的因素
（一）飲食因素
厭食是導(dǎo)致飲食蛋白質(zhì)攝入減少最重要的原因，隨著內(nèi)生肌酐清除率的不斷降低,，患者食欲逐漸下降,，往往出現(xiàn)自發(fā)性食物攝入減少，這種自發(fā)性食物減少,，主要指動(dòng)物蛋白類食物攝入減少,，除蛋白質(zhì)攝入減少外，慢性腎衰患者熱量攝入減少,，也是營養(yǎng)不良的重要因素,。其他常見的營養(yǎng)不良缺乏有維生素 B6 、葉酸,、維生素 C ,、鐵、肉毒堿,、微量元素鋅以及 1.25-（05）2D3 等,。
（二）代謝性酸中毒
代謝性酸中毒，是腎衰竭時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的臨床癥狀,。酸中毒降低蛋白質(zhì)合成,，并導(dǎo)致負(fù)氮平衡,，對(duì)營養(yǎng)的影響主要是增加蛋白質(zhì)分解代謝。
（三）體液因素
慢性腎衰竭時(shí)胰島素抵抗,，胰高糖素增加,，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，均是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要因素,。胰島素受體后缺乏是胰島素抵抗的重要原因,。常常導(dǎo)致慢性腎衰患者糖耐量異常，胰高血糖素和甲狀旁腺功能亢進(jìn),，本身可以抑制胰腺β細(xì)胞胰島素分泌,，降低組織對(duì)胰島素的反應(yīng)。
（四）伴發(fā)疾病的影響
繼發(fā)于糖尿病的慢性腎衰患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于不合并糖尿病的慢性腎衰患者,。糖尿病易發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因,，往往與胃腸道的發(fā)生率高有關(guān)，包括惡心,、嘔吐,、腸道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖、胰腺功能異常,，以及腎病綜合征大量蛋白質(zhì)從尿中丟失等,，胃腸道出血，血液中富含蛋白質(zhì),，如丟失100克,，血液將喪失 16.5 克蛋白。除糖尿病外,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、腎病綜合征、出血性心力衰竭以及肺氣腫等,，均可加速機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝,。
四、慢性腎功能衰竭非透析患者營養(yǎng)治療
因慢性腎功衰竭,，機(jī)體營養(yǎng)和代謝改變,，不合適的營養(yǎng)治療將導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率增高，同時(shí)大量文獻(xiàn)報(bào)道,，合適的營養(yǎng)治療可以延緩腎功能不全惡化,，這說明營養(yǎng)治療本身在慢性腎衰竭中起到重要作用。
（一）營養(yǎng)治療的主要目的
1,、保持機(jī)體良好的狀態(tài),；
2、 組織或延緩腎功能不全惡化進(jìn)程；
3,、阻止或減少尿毒癥,、尿毒癥毒素蓄積。
（二）飲食治療指導(dǎo) —— 蛋白質(zhì)的需求
（ 1 ） GFR>70ml/min.1.73m2 ,，低蛋白飲食,，蛋白質(zhì)攝入量為 0.8g/kg.d ；
（ 2 ） GFR25 ～70ml/min.1.73m2 ,，低蛋白飲食,，蛋白質(zhì)攝入量為 0.6g/kg.d ，同時(shí)要保證每天每公斤 0.35 克的高生物效價(jià)蛋白,，確保足夠的必須氨基酸攝入,，同時(shí)與α - 酮酸配合，保證氨基酸的攝入,，此期的磷攝入量為每天每公斤 8～10克,；
（ 3 ） GFR<25ml/min.1.73m2 ，極低蛋白飲食,，蛋白質(zhì)攝入量為 0.3g/kg.d ,，加上四種必須氨基酸，組胺酸,、賴氨酸,、蘇氨酸、色氨酸或與α - 酮酸配合,，此期磷的攝入量為每天每公斤 5～10 克,。
1 、低蛋白飲食治療的優(yōu)勢(shì)：
（ 1 ）低蛋白飲食含磷和鉀較少,，磷,、鉀攝入減少對(duì)腎性骨病和電解質(zhì)平衡有益；
（ 2 ）低蛋白飲食可以減少氮源性產(chǎn)物產(chǎn)生,。
2 、低蛋白飲食配合α - 酮酸在改善營養(yǎng)方面的作用：
（ 1 ）利用蛋白質(zhì)代謝的部分廢物再次合成必須氨基酸,，減輕尿毒癥癥狀,；
（ 2 ）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)分解,，補(bǔ)充機(jī)體所必需的氨基酸,；
（ 3 ）減輕胰島素抵抗，改善糖代謝,；
（ 4 ）提高脂酶活性,，改善脂代謝；
（ 5 ）治療腎性骨病，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),；
（ 6 ）減少蛋白尿,，延緩腎病進(jìn)展。
3 ,、其他
高生物效價(jià)蛋白質(zhì)（優(yōu)質(zhì)蛋白）：精瘦肉,、魚肉、蛋乳類以及大豆蛋白均含有 8 種以上的必需氨基酸,。
低生物效價(jià)蛋白質(zhì)（低脂蛋白）：米,、面、硬殼果類等食物所含的蛋白質(zhì),，通常缺少一種或幾種必需氨基酸,，營養(yǎng)價(jià)值較低。
同時(shí)還需注意,，限制鹽和磷的攝入,。極低蛋白飲食是防止磷攝入的關(guān)鍵，磷結(jié)合劑主要是鈣鹽,，如碳酸鹽,、醋酸鹽、枸櫞酸鈣,。
（三）熱量的需求
1 ,、非透析慢性腎功能衰竭患者熱量攝入至少 35Kcal/(kg.d) ，60歲以上的老人應(yīng)給予 30Kcal/(kg.d) ,；
2 ,、糖、蛋白質(zhì)：1g 產(chǎn)熱 4.1kcal ,；
3 ,、脂肪：1g 產(chǎn)熱 9kcal 。
（四）碳水化合物的需求
1 ,、鼓勵(lì)患者攝入碳水化合物或復(fù)合物而不是單純的碳水化合物,，發(fā)酵碳水化合物能增加糞氮排泄，發(fā)酵碳水化合物和低蛋白飲食在降低血尿素氮,、延緩腎功能不全惡化方面有協(xié)同作用,。
2 、發(fā)酵碳水化合物分四類,，寡糖,、植物細(xì)胞壁多糖、水膠體,、抗性淀粉,。植物產(chǎn)品中,，富含發(fā)酵碳水化合物，然而一些植物產(chǎn)品中含鉀較高,，對(duì)腎功能衰竭不利,，應(yīng)避免食用。應(yīng)選擇含鉀較低的植物產(chǎn)品,，如抗性淀粉,。
五、總結(jié)
根據(jù) GFR 分期,，采用低蛋白飲食,，利用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，配合α - 酮酸保持機(jī)體中性氮平衡,，在給與低蛋白飲食治療的同時(shí)保障合適的熱量和其他必需營養(yǎng)成分,。醫(yī)生對(duì)患者的主觀認(rèn)識(shí)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)去發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況的微小變化，做出早期診斷,，及時(shí)給予患者營養(yǎng)支持和營養(yǎng)治療,。
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