急性膽囊炎
急性膽囊炎的癥狀,，主要有右上腹疼,、惡心,、嘔吐和發(fā)熱等,。急性膽囊炎會(huì)引起右上腹疼痛,，一開始疼痛與膽絞痛非常相似,，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時(shí)間往往較長(zhǎng),，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重,，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥,，以減輕腹疼,。有些病人會(huì)有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈,。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱,，體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見,。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃,。當(dāng)醫(yī)生檢查病人的腹部時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)右上腹部有壓痛,，并有腹肌緊張,，大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊?；?yàn)病人的血液,，會(huì)發(fā)現(xiàn)多數(shù)人血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性白細(xì)胞增多。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大,、囊壁增厚,，并可見結(jié)石堵在膽囊的頸部。根據(jù)以上的癥狀,、體格檢查和各種輔助檢查,，醫(yī)生一般能及時(shí)作出急性膽囊炎的診斷。
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是最常見的一種膽囊疾病,，病人一般同時(shí)有膽結(jié)石,，但無結(jié)石的慢性膽囊炎病人在中國也不少見,。慢性膽囊炎有時(shí)可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數(shù)病人過去并沒有患過急性膽囊炎,，由于膽囊長(zhǎng)期發(fā)炎,，膽囊壁會(huì)發(fā)生纖維增厚，疤痕收縮,，造成膽囊萎縮，囊腔可完全閉合,，導(dǎo)致膽囊功能減退,，甚至完全喪失功能。
患了慢性膽囊炎后,，病人主要會(huì)有以下兩組癥狀：
①,、結(jié)石一時(shí)性阻塞膽囊管，引起膽絞痛的發(fā)作,，疼痛多位于上腹部或右上腹,，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，疼痛可牽涉到背部或右肩胛骨處,，可伴惡心和嘔吐,。
②、常有腹脹,、上腹或右上腹不適,、胃灼熱、噯氣,、吞酸等一系列消化不良的癥狀,，進(jìn)食油煎或多脂的食物往往會(huì)使這些癥狀加劇。
結(jié)石性膽囊炎
因此,，有的病人可以并無膽絞痛的發(fā)作,，只是感到上腹不適、噯氣,、吞酸等一些消化不良的癥狀,，往往誤認(rèn)為自己是患了“胃病”。這些病人“癥”雖在“胃”,，但病“根”卻在“膽”,，雖長(zhǎng)期按“胃病”進(jìn)行“對(duì)癥治療”，但因未消除病“根”,，故病情經(jīng)久不愈,。
膽囊造影和B型超聲肝膽掃描是診斷慢性膽囊炎很有價(jià)值的檢查方法。膽囊造影可以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石,、膽囊縮小變形,，以及濃縮和收縮不良等情況,，有時(shí)膽囊不顯影。
B超檢查除了可探查出膽結(jié)石和膽囊外型改變以外,，還能看到膽囊壁有變毛糙,、增厚等征象。有上述癥狀的病人,，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),，通過以上檢查，一般可以明確慢性膽囊炎的診斷,。
一般認(rèn)為膽囊小結(jié)石易阻塞膽囊管,，引起急性膽囊炎；而較大的結(jié)石常無明顯的腹部絞痛,，僅引起慢性膽囊炎的表現(xiàn),。慢性膽囊炎是指膽囊的慢性炎癥，引起慢性炎癥最常見的原因是膽囊內(nèi)有結(jié)石,?？梢赃@樣說，幾乎所有膽囊內(nèi)有結(jié)石的病人都有慢性膽囊炎,。慢性膽囊炎可以是急性膽囊炎發(fā)作過后的后遺癥,。病人在一次急性膽囊炎發(fā)作之后，幾乎不可避免地發(fā)展成為慢性膽囊炎,。然而,，實(shí)際上多數(shù)急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發(fā)作，有相當(dāng)一部分慢性膽囊炎是在不知不覺中發(fā)生的,。以前從來沒有得過急性膽囊炎的病史,。
慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)多不典型，亦不明顯,。平時(shí)可能經(jīng)常有右上腹部隱痛,、腹脹、噯氣,、惡心和厭食油膩食物等消化不良癥狀,，有的病人則感右肩胛下，右季肋或右腰等處隱痛,。在站立,、運(yùn)動(dòng)及冷水浴后更為明顯。病人右上腹肋緣下有輕度壓痛,，或壓之有不適感,。B超檢查可見膽囊引人注目或增大，排空功能障礙?？诜懩以煊皠┌l(fā)現(xiàn)有結(jié)石時(shí),，則診斷可以確定。
病因
1．免疫力低下造成膽道感染：膽道感染可引起膽囊發(fā)炎,。
2．情緒失調(diào)：可導(dǎo)致膽汁的排泄受阻引發(fā)膽囊炎,。
3．飲食：日常飲食要有節(jié)制，切忌暴飲暴食,。少吃高脂肪和富含膽固醇的食物,，并注意飲食衛(wèi)生。
4．腸道寄生蟲?。罕热缁紫x鉆入膽道可引起膽道發(fā)炎,。其殘?bào)w和卵可成為結(jié)石的“核心”。
病理變化
根據(jù)膽囊感染,、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種,。
急性膽囊炎的病理變化
依炎癥程度分為：
1．單純性膽囊炎可見膽囊壁充血,，粘膜水腫，上皮脫落,，白細(xì)胞浸潤(rùn),，膽囊與周圍并無粘連，解剖關(guān)系清楚,，易于手術(shù)操作,。屬炎癥早期，可吸收痊愈,。
2．化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大,、充血水腫、肥厚,，表面可附有纖維素性膿性分泌物,，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn),，有片狀出血灶,，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液,，并可隨膽汁流入膽總管,，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎,、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥,。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大,，出血亦多,。
3．壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙,，膽囊壁有散在出血,、灶性壞死，小膿腫形成,，或全層壞死,，呈壞疽改變。
4．膽囊穿孔在（3）的基礎(chǔ)上,，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔,，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12%,，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎,、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺,、肝膿腫等,，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫,，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象,。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù),。
慢性膽囊炎的病理變化
常由急性膽囊炎發(fā)展而來,，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作,、或長(zhǎng)期慢性炎癥,，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變,，膽囊壁增厚,，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),、肌纖維萎縮,、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小,，膽囊腔縮小,、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎,。常與周圍組織器官致密粘連,，病程長(zhǎng)者90%的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留,，膽汁原有的膽色素被吸收,，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體,，稱為“白膽汁”,，膽囊脹大稱為膽囊積液。
易發(fā)人群
膽囊炎多發(fā)生于中年人,，尤其是中年肥胖女性,，這是什么原因呢？讓我們從膽囊炎的發(fā)病原因說起,，膽囊就是我們常常提到的苦膽,，形狀像梨，它是貯存和濃縮膽汁的臟器,。
人們?cè)诔赃M(jìn)食物以后,，通過神經(jīng)反射，使膽囊收縮,，使膽汁通過膽道流入十二指腸,，促進(jìn)脂肪的消化和吸收。如果身體過于肥胖,，或是有代謝紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙,、膽結(jié)石等,，膽汁就不容易從膽囊流出而滯留在膽囊里，膽汁里的水分逐漸被吸收,，使膽鹽濃度增高,，而膽鹽會(huì)刺激膽囊黏膜發(fā)炎。一開始還是無菌的,，隨著細(xì)菌乘機(jī)侵入,，便由無菌性膽囊炎開始轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥拘阅懩已住?/p>
40歲左右的中年人，由于工作的壓力,、生活方式的改變,，往往有不同程度的神經(jīng)調(diào)節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常收縮和舒張,，使膽汁的排泄不通暢,。慢慢發(fā)胖的中年人，由于脂肪代謝紊亂,，更容易刺激膽囊強(qiáng)烈收縮,。如果同時(shí)有感染、消化不良、結(jié)石形成就更容易誘發(fā)膽囊炎發(fā)作了,。絕經(jīng)期前的中年婦女,，因?yàn)閮?nèi)分泌改變的關(guān)系，常常影響膽汁的分泌和調(diào)節(jié),，所以得膽囊炎的機(jī)會(huì)要比同年齡的男子更多一些,。
急性膽囊炎
（一）急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮,，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管,。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇,，可向右肩背放射,；
膽囊炎
常伴發(fā)熱、惡心嘔吐,，但寒戰(zhàn)少見,，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿,，膽囊區(qū)腹肌緊張,、明顯壓痛、反跳痛,。
慢性膽囊炎
（二）慢性膽囊炎癥狀,、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良,，厭油膩食物,、上腹部悶脹、噯氣,、胃部灼熱等,，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管,，可呈急性發(fā)作,，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除,，即迅速好轉(zhuǎn),。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛,；若膽囊積水,，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊,。
依據(jù)
急性膽囊炎患者偶需做CT檢查,。它除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外,，診斷主要依據(jù)：①膽囊擴(kuò)大；②膽囊壁普遍性增厚,，且增強(qiáng)掃描時(shí)可見膽囊明顯強(qiáng)化,。這兩種現(xiàn)象對(duì)確立診斷缺一不可。因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻,，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀,，可給人以膽囊癌的現(xiàn)象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀,?！』撔阅懩已啄懼瑿T值可大于20HU。膽囊周圍炎,，膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán),，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若系膽囊穿孔,，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫,。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。慢性膽囊炎常與膽石并存,。CT除膽囊壁普遍增厚和增強(qiáng)掃描顯示為壁強(qiáng)化外,，膽囊大多擴(kuò)張不良或縮小。若周圍粘連,，則可見膽囊皺褶變形,。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在,，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮,。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷,。若造影顯示壁厚且擴(kuò)張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影,，可肯定為慢性膽囊炎,。CT在膽道造影不常用。
措施
臨床上懷疑急性膽囊炎時(shí),，可通過肝膽閃爍掃描和超聲波檢查確診,。靜脈注射標(biāo)有99m锝的亞氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝臟攝取并排泄，應(yīng)用同位素掃描技術(shù)可依次顯示肝臟,，肝外膽管,，膽囊和十二指腸。若肝臟和膽管顯影正常而膽囊未顯影,，往往支持急性膽囊炎的臨床診斷,，其敏感性可達(dá)97%,，特異性達(dá)90%。假陽性可發(fā)生于全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN),，胰腺炎,，危重病或禁食。雖然超聲波是診斷膽囊炎較好的方法,，但對(duì)急性膽囊炎診斷不夠精確,，證實(shí)超聲波下的Murphy征，膽囊壁增厚以及膽囊周圍積液對(duì)診斷有幫助,。
當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí),，急性膽囊炎的診斷比較困難，必須與膽管炎,，胰腺炎,，闌尾炎，消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別,。這些疾病都有各自的臨床特點(diǎn),，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據(jù)。
CT檢查
膽囊炎一般臨床多能作出診斷,， 只有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才作CT檢查,，如膽囊穿孔，CT掃描示膽囊窩部位出現(xiàn)有液平面的膿腫,。一般膽囊炎均示有膽囊壁增厚,，急性期膽囊多增大。膽囊內(nèi)或B超檢查壁內(nèi)如見有氣泡,，可診斷為"氣腫性膽囊炎",。慢性膽囊炎常合并結(jié)石，CT能清楚地顯示陽性結(jié)石,，陰性結(jié)石仍需要行造影CT掃描(靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸),。
診斷要點(diǎn)
1．發(fā)病急驟，右上腹疼痛,，惡心,，嘔吐，可有高熱或寒戰(zhàn),。
2．急性病容,，可見黃疸，右上腹明顯壓痛,，腹肌緊張,，Murphy 征陽性，或可觸及腫大的膽囊,。
3．血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,，核左移或見中毒顆粒,。4.B 超是診斷的主要依據(jù)，可顯示膽囊腫大程度,、積液,、積膿、膽囊周圍滲出性改變,。
急性診斷要點(diǎn)：
(一)在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史,，和過去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。
(二)腹痛：位于右上腹,，突然發(fā)作,，為劇烈絞痛，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇,，可放射至右肩背部,。同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心,、嘔吐等,。
(三)右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張,。有時(shí)可捫到腫大的膽囊,。可伴有輕度黃疸,。
(四)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高,，中性白細(xì)胞也增高。如總數(shù)超過每立方毫米20000時(shí),，應(yīng)考慮總膽管內(nèi)感染嚴(yán)重或有積膿,，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。
(五)若同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn),、高熱,、黃疸，應(yīng)考慮膽管炎,。急性梗阻性化膿膽管炎,，必須早期認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取及早手術(shù)治療,，因?yàn)樗赡芤鹞Ｖ氐闹卸拘孕菘恕,？偰懝芡耆Ｗ钑r(shí),，大便可呈白陶土色。
與其他腹部疾病的鑒別
(1)急性胰腺炎：該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎,，腹痛較急性膽囊炎劇烈,，呈持續(xù)性,，范圍較廣并偏向腹部左側(cè)，壓痛范圍也較為廣泛,，血與尿淀粉酶一般均升高,。
(2)急性闌尾炎：高位急性闌尾炎與急性膽囊炎的不同點(diǎn)主要在于詳細(xì)分析病史和體征。
(3)膽道蛔蟲?。喊l(fā)病突然,，腹痛在劍突下呈陣發(fā)性絞痛，嘔吐頻繁,，常有吐蛔蟲史,，腹痛可自行緩解。早期上腹部壓痛不明顯,，無腹肌緊張,。
(4)潰瘍病穿孔：病人多有胃、十二指腸潰瘍史,，腹痛發(fā)作突然,，呈持續(xù)性，較急性膽囊炎劇烈,，并很快波及整個(gè)腹部,，腹肌強(qiáng)直，但很少有嘔吐現(xiàn)象,。因較小的十二指腸穿孔,，或穿孔后很快形成一個(gè)局限的炎性病灶時(shí)，容易與急性膽囊炎混淆,。
(5)肝膿腫：位于肝右葉前下方的膿腫,，觸診時(shí)易把腫大的肝臟誤認(rèn)為膽囊炎性包塊。
微創(chuàng)治療膽囊炎
新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)通過腹腔鏡和纖維膽道鏡,，先用氣腹針經(jīng)腹部穿刺置入腹腔鏡探察息肉（炎癥）位置,，在肋緣下行2cm小切口入腹，在膽囊底切開約0.5cm的切口插入膽道鏡,，不切斷腹壁肌肉,，同時(shí)放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰,，在纖維膽道鏡直視下取凈膽囊內(nèi)息肉（消除炎癥）,。最后用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無病變殘留，確定膽囊內(nèi)無病變后,，用可吸收線細(xì)心將膽囊分兩層縫合,，最后再逐層縫合手術(shù)切口。
手術(shù)療法
急,、慢性膽囊炎,，目前可以采用的手術(shù)方式為保膽取石或膽囊切除,，如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊有功能，宜保留膽囊,。近來研究報(bào)道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結(jié)石(如膽固醇過飽和),，所以從2007年開始，國內(nèi)開展了微創(chuàng)保膽取石手術(shù),，主要是應(yīng)用膽道鏡在術(shù)中徹底取出膽囊內(nèi)的結(jié)石,。2009年，北大醫(yī)院的張寶善教授對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行了總結(jié),，報(bào)道此方法術(shù)后并發(fā)癥很少,，結(jié)石復(fù)發(fā)率低，不同醫(yī)院的復(fù)發(fā)率在2-10%之間,，和泌尿系結(jié)石治療后的復(fù)發(fā)率相當(dāng)(2),。2007和2009年已開了2次微創(chuàng)保膽取石的全國性會(huì)議。裘法祖教授大力支持這項(xiàng)新術(shù)式,，寫了“重視膽囊功能,、發(fā)揮膽囊作用和保護(hù)膽囊存在”的題詞。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：保存了膽囊參與消化的功能,、預(yù)防因切除膽囊所致的結(jié)腸癌并避免了切除膽囊操作所導(dǎo)致的膽管損傷,。
①急性膽囊炎：一般主張經(jīng)12～24小時(shí)積極的內(nèi)科治療，待癥狀緩解再擇期手術(shù),。
②慢性膽囊炎：微創(chuàng)腹腔鏡下膽囊切除是首選,，極少數(shù)患者膽囊已經(jīng)萎縮和癌變，更應(yīng)盡早切除膽囊,。
非手術(shù)療法
亦可作為術(shù)前準(zhǔn)備,，包括：a．臥床休息、禁食 ,、腹脹者胃管減壓,；b．補(bǔ)液，糾正水,、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),；c．解痙止痛；d．靜脈聯(lián)用有效抗生素,，如慶大霉素,、氨芐青霉素、氯霉 素,、先鋒霉素等,；對(duì)80%～85%的早期病例有效。
急性膽囊炎
1.一般治療：臥床休息，給易消化的流質(zhì)飲食,，忌油膩食物，嚴(yán)重者禁食,、胃腸減壓,，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì),。
2.解痙,、鎮(zhèn)痛藥物治療：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg,，舌下含化,；維生素K38-16mg，肌注,；度冷丁或等美散痛等鎮(zhèn)痛,，不宜用嗎啡。
3.抗菌治療：氨芐青霉素,、環(huán)丙沙星,、甲硝唑；還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素,，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,。
4.利膽：舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服,，發(fā)作緩解后方可應(yīng)用,。
5.外科治療：發(fā)生壞死、化膿,、穿孔,、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療,，行保膽手術(shù)或
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