深部靜脈血栓(deep venous throbosis, DVT)是臨床常見問題,，尤其是長(zhǎng)期制動(dòng)的患者,。DVT不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且也嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和康復(fù)治療，甚至危及生命,。本文簡(jiǎn)要地介紹制動(dòng)對(duì)DVT形成的影響、DVT的康復(fù)預(yù)防和康復(fù)治療,。
一,、制動(dòng)對(duì)DVT形成的影響
制動(dòng)(immobilization)是指人體被迫長(zhǎng)時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)，常見的原因包括臥床休息,、局部固定和神經(jīng)癱瘓,。制動(dòng)是最常用的醫(yī)療措施，對(duì)于嚴(yán)重疾病和損傷的患者,，制動(dòng)有利于保護(hù)受損組織,、降低組織負(fù)擔(dān)、維持病情穩(wěn)定和自然恢復(fù)過程,。但是制動(dòng)本身可以帶來(lái)一系列弊端,，而往往被臨床忽視。DVT就是制動(dòng)的常見并發(fā)癥之一,。
制動(dòng)導(dǎo)致DVT形成的主要機(jī)理是：
1,、 血容量降低 從直立位轉(zhuǎn)為平臥位，下肢有500-700ml血容量立即進(jìn)入中心循環(huán),，右心房的壓力迅速增加,，心房壓力感受器興奮，給心血管中樞發(fā)布“血容量過多”的信號(hào),。心血管中樞的調(diào)節(jié)措施是降低抗利尿技術(shù)的分泌,，因此腎小管重吸收量降低，尿液增加,。我們每天清晨都必須排尿,，并且感覺口渴，就是血容量調(diào)節(jié)的結(jié)果,。有研究表明20天強(qiáng)制性臥床使血漿容量減少15%~20%,，總血容量減少5%~10%，心臟容量減少11%,，左心舒張末期容量減少6%~11%,。由于血容量減少,，每搏量和心輸出量相應(yīng)降低6~13%，基礎(chǔ)心率不變或增加,。由于循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力顯著減退,。長(zhǎng)期臥床時(shí)液體攝入量不足也是導(dǎo)致血容量降低的因素之一。
2,、 血流速度減慢 臥床休息后腹主動(dòng)脈血流速度降低24.4%,，股動(dòng)脈降低50%，大腦中動(dòng)脈也有所減低,，但冠狀動(dòng)脈流速保持不變,。下肢靜脈血流阻力增加91%，靜脈順應(yīng)性增加,，血流速度顯著減慢,。
3、 血液粘滯度增高 由于血容量減少,，而血液中有形成分并不減少,，導(dǎo)致血液粘滯度明顯增加。
4,、 血栓形成幾率增加 由于血液粘滯度增加和血流速度緩慢,，使血栓形成的幾率明顯增加，最常見的是深部靜脈血栓,、血栓性脈管炎和肺栓塞,。這是長(zhǎng)期臥床患者DVT形成的可能性高達(dá)15%-50%的基本原理。DVT的發(fā)生大部分在下肢,，導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫,，常常合并感染;深靜脈栓子脫落可造成致死性肺栓塞，病死率很高,。
二,、DVT的預(yù)防
國(guó)際上對(duì)靜脈血栓預(yù)防的忽視情況普遍存在。在美國(guó)183醫(yī)院5451個(gè)DVT病人的研究發(fā)現(xiàn),，3894(71%)無(wú)預(yù)防措施,，其中2295(59%)為非手術(shù)患者。非手術(shù)患者入院后DVT發(fā)生比手術(shù)和創(chuàng)傷病人還要嚴(yán)重,，因?yàn)榍罢咄鲆暳薉VT的預(yù)防措施。DVT預(yù)防的關(guān)鍵措施是去除誘發(fā)血栓的基本因素,，具體內(nèi)容包括：
1,、 適當(dāng)?shù)捏w位 經(jīng)常采取直立體位是最常用和最有效的措施。對(duì)于可以自主坐和站的患者,，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位,。如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站,，例如脊柱骨折和脊髓損傷的患者，也可以采取搖高床頭,，靠坐在床上的方式,。即使是脊柱骨折的患者，搖高床頭和靠坐的方式,，不會(huì)引起骨折移位,。況且大部分脊柱不穩(wěn)的患者，都已經(jīng)接受了內(nèi)固定手術(shù),，采取靠坐的姿勢(shì)不會(huì)引起脊柱骨折的不穩(wěn)定,，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合,。對(duì)于心肺疾病的患者,，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān),，改善呼吸功能,。因?yàn)橹绷⒆耸娇梢詼p少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé),，而心臟后負(fù)荷不增加,，反而有可能降低。直立姿式有利于橫膈的下移,、降低吸氣阻力,、維持合理的通氣/灌流比例、有助于咳嗽動(dòng)作等,。心衰患者和慢支肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢(shì),，從另一個(gè)角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。
2,、 適當(dāng)飲水和補(bǔ)充液體 由于患者的血容量降低,，給與患者足夠的水分?jǐn)z入是必要的預(yù)防DVT的措施。在補(bǔ)充體液的時(shí)候,，不僅要考慮尿量,，而且要考慮非顯性水分丟失，其原因是呼氣的水汽排出和皮膚出汗,。非顯性水分丟失大約800ml/天,。在劇烈運(yùn)動(dòng)、炎熱和出汗的情況下,，水分丟失更加嚴(yán)重,。
3、 適當(dāng)肢體活動(dòng) 適當(dāng)肢體活動(dòng)可以通過肌肉泵的作用,，促進(jìn)靜脈血流,，預(yù)防DVT發(fā)生,。在患者損傷部位不穩(wěn)定的情況下，可以在非損傷部位進(jìn)行活動(dòng),。例如,，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動(dòng);下肢癱瘓的患者可以鼓勵(lì)進(jìn)行上肢活動(dòng);股骨骨折的患者可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。即使在骨折部位,，進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮,，即有肌肉收縮但不引起關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，也是預(yù)防DVT的有效方法,，同時(shí)還有利于促進(jìn)骨折愈合,。心肺疾病的患者在進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能過大。一般來(lái)說,，輕微的不對(duì)抗阻力的肢體活動(dòng)的體力負(fù)荷極小,，很少會(huì)誘發(fā)心血管和呼吸問題。必要時(shí)在運(yùn)動(dòng)或者活動(dòng)時(shí)可以分別采用心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測(cè),。在無(wú)法主動(dòng)活動(dòng)的情況下,，輕柔的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也有價(jià)值。
4,、 早期下地活動(dòng) 早期進(jìn)入步行狀態(tài),，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,，已經(jīng)恢復(fù)步行的患者DVT極少發(fā)生,。
5、 使用降低血液粘滯度的藥物 阿司匹林是最常見的藥物,。其他抗凝劑也是可以考慮的藥物,，特別是有血栓形成病史的患者。
6,、 注意觀察DVT的早期表現(xiàn) 注意觀察DVT形成的早期表現(xiàn),，并采取積極的措施，可以有效地預(yù)防并阻止病變的進(jìn)展,。觀察要點(diǎn)包括：肢體的皮膚溫度,、色澤、彈性;肢體的圍度和壓痛;患者的感覺異常,。DVT早期的腫脹往往表現(xiàn)為彌散性肢體腫脹,，張力較高，皮膚溫度可增高,，有壓痛,，腫脹由肢體遠(yuǎn)端向近端逐步發(fā)展。到后期則表現(xiàn)為凹陷性水腫,。如果有肢體明顯局部腫脹,，而遠(yuǎn)端肢體不腫脹，最常見的可能性是異位骨化,，而不是DVT,。
三、DVT的康復(fù)治療
對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者,，康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕癥狀,、促進(jìn)血管再通、消除誘發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素,。常用的措施包括：
1,、 體位治療 經(jīng)常采用直立姿式，例如坐位,。直立的時(shí)間不宜過長(zhǎng),，一般在30分鐘之內(nèi)。平臥時(shí)采取下肢抬高的體位,。一般抬高患肢在心臟平面20-30厘米之上,，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹,。通常在仰臥位采取枕頭抬高的方式,。
2、 壓力治療 通常采用特制的壓力襪或者壓力袖套,。壓力襪和壓力袖套的制作要求壓力從遠(yuǎn)端到近端的壓力梯度,，即遠(yuǎn)端壓力最大，到近端壓力最小,。也可以采用彈力繃帶,，包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞,，要求和壓力襪/袖套同樣的壓力梯度,。普通的彈力襪可以考慮，但是要特別注意,，不能在襪的近端有彈力圈,，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流,。近端的松緊度以能將一個(gè)手指伸入襪內(nèi)為宜,。在壓力治療前應(yīng)該先進(jìn)行患肢抬高，盡量保證肢體潴留液體的回流,。在DVT后期和血栓穩(wěn)定的情況下,，序貫壓力治療可以謹(jǐn)慎地使用。
3,、 運(yùn)動(dòng)治療 血栓形成部位遠(yuǎn)端肢體的不抗阻力主動(dòng)收縮活動(dòng),，特別是等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),，有利于通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流,。常用的運(yùn)動(dòng)有：踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)(繃緊大腿)、握拳運(yùn)動(dòng)等,。不抗阻力的踏車或者手搖車運(yùn)動(dòng)也有明確的價(jià)值,。運(yùn)動(dòng)治療一般不在早期進(jìn)行，以免發(fā)生血栓脫落,，導(dǎo)致栓塞,。進(jìn)行肌肉收縮時(shí)，強(qiáng)調(diào)緩慢持續(xù)的動(dòng)作,，以增加運(yùn)動(dòng)的安全性,。
4、 手法治療 DVT進(jìn)入后期或者恢復(fù)期,，在臨床判斷血栓穩(wěn)定的情況下,，可以采用淋巴按摩的手法，即由遠(yuǎn)端到近端的向心性按摩,。手法必須輕柔和表淺,，禁忌深部和發(fā)力的手法。
5,、 抗凝和溶栓治療 溶栓治療已經(jīng)有幾十年的歷史,，有肯定的療效，但目前在一些具體問題上仍有爭(zhēng)論,，治療方法有待不斷研究和完善,。
6、 下腔靜脈濾器置入術(shù) 以健側(cè)股靜脈或一側(cè)頸內(nèi)靜脈(雙側(cè)下肢病變者)為入路,，將濾器放置于腎靜脈開口下緣以下的下腔靜脈內(nèi),，防止患肢血栓脫落，栓子順血流上行而致重要臟器的栓塞,。也有其他的手術(shù)方式,。
7、 危險(xiǎn)因素控制 經(jīng)常采用直立體位,，避免血容量降低;足量飲水,，保證合理的血容量;預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓升高;禁止在血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液;禁止在血栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)行脈動(dòng)壓力治療和深部按摩,。治療過程中要嚴(yán)密注意
觀察肢體皮膚色澤和腫脹,，以判斷效果。DVT血栓脫落會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，病死率很高,，所以務(wù)必注意密切觀察呼吸情況,。
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